感染性心内膜炎とは
心臓の内膜は心室、心房、および弁組織を覆う薄い膜でできています。細菌をはじめとした病原体が原因でおきる内膜の炎症を感染性心内膜炎と言います。多くの場合細菌が原因なので細菌性心内膜炎とよぶこともあります。
病原体が弁膜などの心内膜に付着し、右図のように弁膜で増殖し疣贅（ゆうぜい）とよばれる特徴的な疣（いぼ）ができたり、更に弁膜自体を破壊したり、また感染巣や塞栓源となり菌血症や血栓を生じて他臓器に小膿瘍や塞栓ができたり、免疫反応による炎症を生じたりと多彩な所見を示す病気で、生命をおびやかすことが多いため早期の診断と治療が大切です。
感染性心内膜炎の基礎心疾患
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人工弁、心内膜炎の既往、複雑な先天性心疾患とその術後 |
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より複雑でない先天性心疾患、動脈管開存症、心室中隔欠損症、１次孔欠損による心房中隔欠損症、大動脈縮窄症、肥大型心筋症、リウマチ性をはじめとした心臓弁膜症、僧帽弁閉鎖不全や弁膜の肥厚をともなう僧帽弁逸脱症 |
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心疾患のない人と同等のリスクで、２次孔欠損による心房中隔欠損症、心房中隔欠損症や心室中隔欠損症の根治手術後６ヶ月以降、無害性心雑音、冠動脈バイパス術後、僧帽弁閉鎖不全や弁膜の肥厚をともわない僧帽弁逸脱症、ペースメーカーやＩＣＤ装着後、リウマチ熱の既往があるが後遺症がない場合 |
感染性心内膜炎を起こす病原体
病原体により発症経過が異なるので急性心内膜炎や亜急性心内膜炎とよぶこともあります。
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通常、レンサ球菌によって起こり、時に黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、および選好性のヘモフィルス属によって起こる。 |
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通常、黄色ブドウ球菌、A群溶血性レンサ球菌、肺炎球菌、および淋菌など |
人工弁心内膜炎は弁置換術後1年以内に数%が罹患するとされ、それ以後も年率0.5%で発症するとされます。僧帽弁より大動脈弁に起きやすいとされます。
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人工弁心内膜炎 |
術後2カ月以内を称し、死亡率が高く、術中感染した抗生剤耐性の病原体により主に引き起こされる。表皮ブドウ球菌、ジフテリア菌、大腸菌型桿菌、カンジダ属およびアスペルギルス属など |
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人工弁心内膜炎 |
術後2カ月以上を称し、主に術中感染または一過性の無症候性の菌血症により生じるとされ、しばしばみられる病原体にはレンサ球菌属、表皮ブドウ球菌、ジフテリア菌、ヘモフィルス属、アクチノバシラス-アクチノマイセテムコミタンス、およびカルジオバクテリウム-ホミニスなど |
右心系心内膜炎は三尖弁、まれに肺動脈弁に生じます。原因は不法な薬の静注使用や中心静脈カテーテルを介した病原体とされます。病原体は黄色ブドウ球菌、カンジダ属、大腸菌など皮膚常在菌の場合もあります。
感染性心内膜炎の症状と診断
感染性心内膜炎のリスクのある方では熱発が5日間以上続くときには直ちに主治医に相談することが一番大切です。
診断のためには血液培養での再現性のある病原体の検出、心エコーでの心内膜侵蝕所見が最も重要です。それらに加え感染性心内膜炎をおこしやすい基礎心疾患、発熱、塞栓を中心とした血管現象、腎炎や皮膚症状を代表とした免疫学的現象を加味して診断されます。米国心臓病学会の診断基準を参考として下に挙げました。
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(1)血液培養が持続して陽性 ・心内膜炎に典型的な細菌の検出：原発性感染巣がない場合の緑色連鎖球菌、Streptococcus bovis、HACEKグループ(#)、感染性黄色ブトウ球菌、腸球菌 ・持続的菌血症：12時間以上あけて採取した血液培養が2回以上陽性。1時間以上間隔をあけて採取した血液検体が3回以上陽性あるいは、4回以上採取した血液検体の70%が陽性。 |
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(2)心内膜が侵蝕されている所見 ・心エコー図検査所見陽性：動揺性疣贅、膿瘍、弁穿孔、人工弁の新たな弁輪部裂開 ・新たな弁閉鎖不全 |
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(1)感染性心内膜炎をおこしやすい心臓の素因 |
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(2)発熱 |
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(3)血管現象 主要血管塞栓、敗血症性肺塞栓、細菌性動脈瘤、頭蓋内出血、Janeway病変(*) |
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(4)免疫学的現象 糸球体腎炎、オスラー結節(**)、ロス斑(***)、リウマチ因子 |
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(5)血液培養陽性：大基準を満たさない場合 |
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(6)心エコー図所見：陽性であるば、大基準を満たさない場合 |
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下記� 銑�のいずれかを満たす場合、感染性心内膜炎を診断する。 �‖膣霆爍欧帖↓�大基準１つと小基準３つ、��小基準５つ |
注釈(#) HACEKグループ：Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella speciesの菌種の頭文字を連結
(*) Janeway病変：径5mm以下の扁平不整形で無痛性の紅斑で主に母指球、小指球にできる。
(**) オスラー結節：手指の末端の腹側にできる赤色〜紫色の有痛性の結節である。手掌や足底にも出現し数日間で消退する。
(***) ロス斑：眼球の硝子体の凝集から成るもので網膜上に綿花状のものとして認められる。
感染性心内膜炎の治療と予後
治療の主体は有効な抗生剤の十分な量を、病原体の種類により４〜８週間の長期にわたり投与することです。
また弁の破壊による治療抵抗性の心不全や、耐性菌を含む抗生剤抵抗性の場合には弁置換術などの外科的治療も必要となります。
予後は年齢、状態、治療前の感染期間、基礎疾患の重症度、感染部位、抗生剤に対する病原体の感受性、および合併症により変化します。
抗生物質による心内膜炎の予防が必要な処置
一過性の菌血症を生じる可能性のある出血の可能性をともなう処置や手術が感染性心内膜炎の主な原因となりますので、感染性心内膜炎の中リスク以上の心疾患をお持ちの方は抗生剤による予防が必須になります。
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抜歯、歯周外科手術、スケーリング（歯石除去）、ルートプレーニング、インプラント植立、歯牙再植、歯根端切除術、根尖孔外の歯内治療、骨膜下局所麻酔注射 |
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充填処置、補綴処置、矯正装置の調整、口腔粘膜の局所麻酔注射(骨膜下注射は不可)、根管内の歯内治療、支台築造、ラバーダム、縫合糸の抜糸、印象採得、フッ素塗布、口内法によるX線撮影、乳歯の自然脱落 |
心内膜炎の予防が必要なその他の主な処置
- 扁桃摘出またはアデノイド切除
- 呼吸粘膜の手術
- 硬性気管支鏡による気管支鏡検査
- 食道静脈瘤の硬化療法
- 食道狭窄拡張
- 胆管閉塞に対する逆行性膵管造影検査
- 胆管手術
- 腸管粘膜の手術
- 前立腺手術
- 膀胱鏡検査
- 尿道拡張
抗生剤による心内膜炎の予防
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アモキシシリン |
処置1時間前に2gを経口投与 |
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アンピシリン |
処置前30分以内に2gを筋注または静注 |
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クリンダマイシン |
処置1時間前に600 mgを経口投与 |
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セファレキシンまたはセファドロキシル* |
処置1時間前に2gを経口投与 |
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アジスロマイシンまたはクラリスロマイシン |
処置1時間以内に500 mgを経口投与 |
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経口薬が飲めず、かつペニシリンアレルギー |
クリンダマイシン |
処置前30分以内に600 mgを静注 |
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セファゾリン |
処置前30分以内に1gを筋注または静注 |
*セフェム系薬は，ペニシリンに対して即時型型過敏反応（蕁麻疹，血管性浮腫，アナフィラキシー）を起こす患者には使用しない
Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, et al: "Prevention of bacterial endocarditis." JAMA 277: 1794-1801,1997より引用
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処置30分前にアンピシリン2gを筋注または静注およびゲンタマイシン1.5mg/kg（120mgを超えない）を静注または筋注；処置6時間後にアンピシリン1g筋注または静注、あるいはアモキシシリン1gを経口投与 |
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バンコマイシン1gを1〜2時間かけて静注および処置後30分以内にゲンタマイシン1.5mg/kg（120mgを超えない）を静注または筋注 |
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処置1時間前にアモキシシリン1gを経口投与、あるいは処置開始から30分以内にアンピシリン2ｇを筋注または静注 |
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処置後30分以内にバンコマイシン1gを1〜2時間かけて静注 |
Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, et al.: "Prevention of bacterial endocarditis." JAMA 277: 1794-1801, 1997より引用
札幌厚生病院循環器科のホームページ http://www.gik.gr.jp/~skj/