肥満と循環器病
最終更新日 03/21/04
肥満は生活習慣病の共通の危険因子
肥満はもはや現代病のひとつですが、肥満している方に多い生活習慣病には高血圧、糖尿病、高脂血症、痛風、脳血管障害、動脈硬化症、虚血性心疾患などがあり、更に脂肪肝、胆石、月経異常、膝関節症などの原因にもなります。
「肥満症」というのはこれらの合併症がある場合や、将来合併症が起こる可能性が高い場合で病気と診断した肥満のことを言い治療の対象となります。
日本人の肥満は男性の約21%、女性の約17%とされ、日本人に肥満症が増加しつつある主な理由としては以下があげられています。
（１）日本人の脂肪摂取量の増加
国民栄養調査では摂取する総カロリーはむしろ減少しているが食事の欧米化のために脂肪摂取は増加しているとされています。
（２）消費カロリー量の減少
輸送、通信手段の発達が主な原因です。
（３）欧米人に比較して日本人は膵臓のインスリン分泌機能が低く高度肥満になる前に糖尿病などを発病してしまう。
体格指数（BMI）が正常の方に比べ糖尿病・高血圧などの合併症が2倍以上に増加するのは日本ではBMI 25以上、米国ではBMI 30以上とされ日本人の方がインスリンの分泌能が低いとされています。
（４）日本人は太りやすい遺伝子（倹約遺伝子）を持つ人が多い。
日本人は過去数千年間飢餓と戦い、生き残るために少量の食物でも生活できるような体質、すなわち倹約遺伝子を持つようになったとされています。肥満に関連する遺伝子は40種類以上あるとされていますが、代表的な倹約遺伝子を以下に挙げます。１）β3アドレナリン受容体の倹約型
β3アドレナリン受容体は脂質の形でエネルギーをためこむ全身にある白色脂肪細胞には脂肪分解のスイッチを入れる鍵穴として働きます。また心臓や腎臓の周り、首周り、脇の下、肩甲骨の間などの限られた場所にある褐色脂肪細胞には脂肪燃焼により熱を産生するスイッチを入れる鍵穴として働きます。このβ3アドレナリン受容体をつくる遺伝子が倹約型になっているタイプが日本人の約34%に認められ、これだけで毎日200Kcalの倹約に相当するとされています。ちなみに7000kcalが体重1kgに相当します。
２）脱共役蛋白（UCP１）の倹約型
β３アドレナリン受容体に交感神経の伝達物質であるノルアドレナリンがくっ付くと褐色脂肪細胞内のエネルギー産生工場であるミトコンドリアにUCP1（脱共役蛋白1）という蛋白が増加します。UCP1は体熱産生の調節に重要ですが、日本人の24%にこの蛋白の働きの低下が認められ、これも毎日100Kcalの倹約に相当するとされています。
３）アディポネクチンの遺伝子の倹約型
日本人の40%の方では小型脂肪細胞由来の全身の脂肪を筋肉や肝臓に集めて燃やす働きのあるアディポネクチンの量が低く、脂肪を貯めやすい倹約遺伝子を持っているとされています
このような倹約遺伝子を多くもつ日本人が、急激なライフスタイルの変化すなわち飽食と運動不足により肥満症に陥りやすいのは当然かも知れません。
肥満の基準
肥満とは体重のうちでも、脂肪量が多いことを言います。標準体重としてはボディ マス インデックス（Body Mass Index、BMI、体格指数）が用いられ体重÷身長÷身長で計算されます。日本肥満学会ではBMIの数値が22を平均（20〜24が正常）として用いていますので、標準体重は身長(m)×身長(m)×22で計算されます。例えば、身長1.72mの男性の場合は、1.72×1.72×22≒65となり標準体重は65kgです。ここをクリックするとBMIを計算してくれます。あなたはいかがでしたか？ ±10%以内が正常で、20%を越えると肥満です。
体脂肪量の測定
最近、身体の電気的抵抗（インピーダンス）を計りその結果、体内脂肪量を類推する体脂肪率計がはやっていますが、家庭用の簡易型は誤差も大きくあくまでもひとつの目安と考えて下さい。体脂肪量の正常範囲は、成人男性では体重の15〜20%、成人女性では体重の20〜25%。男性の場合25%、女性では30%を越えると肥満と判定されます。
肥満の分類
○体形による分類
肥満の型にはウエスト(W)とヒップ(H)の比較で上半身型肥満（リンゴ型）と下半身型肥満（洋ナシ型）に分類され、動脈硬化症、虚血性心疾患等の生活習慣病との関連がより深いのは上半身型の肥満です。上半身型とは女性ではW/H＞0.8、男性ではW/H>1.0を言います。
○脂肪分布による分類
脂肪が内臓組織に蓄積する内臓脂肪型と皮下組織に脂肪がつく皮下脂肪型に分類されます。具体的には腹部のX線CT検査で区別され右図でオレンジ色の内臓脂肪の面積が100cm2を越えると内蔵型肥満と診断されます。
内臓脂肪は食べ過ぎですぐに蓄積しますが、食事制限や運動で簡単に減ります。皮下脂肪はその反対で、なかなか付きませんが、簡単には減りません。
内臓型肥満は上記の上半身型（リンゴ型）肥満の方に多くみられ、特に次に述べるインスリン抵抗性や糖尿病からくる動脈硬化症、虚血性心疾患等の生活習慣病との関連が深いので危険です。
○BMIとウェスト周囲径による分類
日本循環器学会の虚血性心疾患の一次予防ガイドラインによるとBMIが25以上でウェスト周囲径が男性では85cm以上、女性では90cm以上では内臓型肥満の可能性が高いとされ、生活習慣の修正が必要です。
インスリンの作用は主に骨格筋・脂肪・肝臓で血液からの糖の吸収を促し、エネルギーとして利用させることですが、インスリン抵抗性とはこれらの組織でインスリンの効きが鈍くなっている状態を言います。
インスリン抵抗性があると、体内にあるインスリンの量が同じでも血糖の吸収利用が低下し、血糖が下がりにくくなります。その結果、血糖を正常にするためにはより多くのインスリンが必要になります。この状態（高インスリン血症）が長く続くと膵臓のインスリン分泌機能が疲れきって血糖値が上昇し「糖尿病」を起こします。
そもそも日本人は体質的にインスリンの分泌が欧米人の半分程度と少なく、脂肪の少ない和食中心の時代にはインスリン抵抗性を引きおこす肥満にはなりずらかったのですが、最近の欧米型の高脂肪食や運動不足などにより肥満の人が増え、インスリン分泌能が低いためにインスリン抵抗性を生じやすく糖尿病を発症する人が年々増加の傾向にあります。
内臓脂肪（腸間膜脂肪）は皮下脂肪に比べて代謝が活発であり、したがって内臓脂肪型肥満では脂肪組織は中性脂肪を多く貯蔵した大型脂肪細胞で占められ、脂肪の合成や分解などが活発となり、代謝産物の脂肪酸（FFA）が多量に放出され、門脈から肝臓に入り、脂肪合成が盛んになり高脂血症を発症し易くなります。また多量の脂肪酸（FFA）は糖代謝にも悪影響を及ぼしインスリン抵抗性を招くとされています。
近年、脂肪細胞は単なるエネルギーの貯蔵臓器としてだけではなく右図に代表される動脈硬化の善玉および悪玉因子となる生理活性物質（アディポサイトカイン）も産生する内分泌器官として注目されています（下表）。
肥満、特に内蔵型肥満になると善玉のアディポネクチンが減少し、悪玉のTNF-αが増えてインスリン抵抗性が高まるとされています。
注）サイトカインとは細胞が産生する蛋白で、それに対するレセプター（受容体）を持つ細胞に働き、細胞の増殖・分化・機能発現を行うものを言います。アディポは脂肪という意味です。
（ティーエヌエフ アルファ） 大型脂肪細胞から分泌され、細胞膜のインスリンの受容体を障害してインスリン抵抗性をひき起こすのではとされています。TNF-α（腫瘍壊死因子）は最初は白血球の一種（マクロファージ）より分泌される炎症性サイトカインとして発見されました。TNF-αはTumor
Necrosis Factor-αの略 大型脂肪細胞から分泌され、血栓を作り易くします。PAI-1はPlasminogen
activator inhibitorの略 大型脂肪細胞から分泌され、血管平滑筋の遊走･増殖をひき起こします。HB-EGFとはheparin
binding-epidermal growth factor-like growth
factorの略 白色脂肪細胞から分泌され、視床下部の満腹中枢に、食事からとった脂肪の量を伝え食欲を抑える役割をしています。また褐色脂肪細胞を活性化させ食べ過ぎた余分なエネルギーを体外へ放散させる働きもあります。更に性腺機能亢進作用もあります。 小型化した脂肪細胞から産生され、全身の脂肪を筋肉や肝臓に集めて燃やすはたらきがあるためインスリンの感受性促進ホルモンとされます。
また高インスリン血症では腎でのナトリウムすなわち塩分の再吸収の増加作用と、インスリン抵抗性による腎血管の拡張障害が合わさって高血圧が起こりやすくなるとされています。 ┌ ┐ │ │ │ │ │ │ │ ┘ │ └
注）インスリンは血管を拡張する動脈硬化の善玉因子である一酸化窒素（NO）の産生を促進するとされています。
肥満と危険因子重積症候群
内臓脂肪型肥満に端を発する動脈硬化症を引き起こす危険因子の組み合わせの中で（右上図）
- 内臓脂肪蓄積
- インスリン抵抗性（耐糖能異常、高インスリン血症）
- 高血圧
- 高トリグリセライド（中性脂肪）血症
- 低HDL-C血症
の５つが合併した内臓脂肪症候群（松澤氏ら）が本邦における危険因子重積症候群として注目され、脳梗塞、虚血性心疾患、閉塞性動脈硬化症などの危険度が特に高いとされています。BMI、高血圧、血糖、トリグリセライドの四つの危険因子での調査では動脈硬化の発症率はこれらの危険因子のない群に比較して、単独の危険因子では発症率は5〜6倍ですが、四つの条件が揃っている場合には発症率は約32倍にも高まるという結果となっています。
海外でも下の表の如くシンドロームＸ、死の四重奏、インスリン抵抗性症候群のように肥満や耐糖能異常を含む危険因子重積症候群として提唱されてきました。また2001年の米国のNCEP-ATP�靴任�代謝症候群（メタボリックシンドローム）を提唱し、表の5項目のうち3項目以上を満たせば該当するとしており、島本氏は実用的な基準として日本人向けに改変し推奨しています。
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2001, ATP�靴鯏臻椹瓩�改変 |
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動脈硬化の発生と進展を考える上で、高脂血症、糖尿病、高血圧といったリスクファクターの上流にインスリン抵抗性があり、更に最上流に内蔵脂肪型肥満が位置することを考えると、リスクファクターとしての内臓型肥満の重要性がお分かりいただけると思います。
下図は各年齢群での頚動脈の動脈硬化の程度を健常人、境界型糖尿病（耐糖能異常、糖尿病予備軍）、２型糖尿病の３群で比較した研究で年齢に関わらず境界型糖尿病ではすでに糖尿病と同じくらい大血管の代表の一つである頚動脈硬化が進行していることが示されており、肥満に伴ないがちな境界型糖尿病の時期から早期の対策が必要なことが分かります。
原因による分類
原発性肥満と二次性肥満
肥満の95％は原発性肥満で、遺伝的な体質の上に生活習慣が重なり肥満となります。体質は変えられませんので生活習慣を改善することが減量のポイントです。原発性肥満は過食と運動不足が主因です。過食の原因として食行動の異常が問題となります。
一方、二次性肥満はホルモン異常等の結果であり、原疾患を治療すると治ります。
食欲中枢について
脳内の視床下部にある食欲中枢の命令で食べるという行動（摂食行動）が起きます。食欲中枢は食行動を促す摂食中枢とそれを抑制する満腹中枢の２つから成り立っています。
動物では食事の結果、胃が満腹になったという機械的刺激、血糖値、インスリンの上昇等で満腹中枢を刺激し摂食行動が抑えられますが、悲しいかな（？）大脳が発達している人間では、習慣、嗜好、外界からの刺激等により、メンタルに食欲の経路に割り込むことで更に摂食行動がおこるとされています。特に肥満の方ではこの割り込み刺激が強力なため過食になると考えられています。
肥満症の治療
食事療法、運動療法、行動療法、それに加え薬物療法が肥満症の柱ですが、肥満症の治療というとカロリーブックと首っぴきの食事療法、苦しい運動療法というイメージがあり、それだけでも挫折しそうです。
ここをクリックすると京都府立医科大学附属病院教授の吉田俊秀氏によるカロリーブックや電卓をつかわない肥満症の治療方法のポイントをご紹介します。
また減量作戦を支援するための体重日記についてはここをクリックして下さい。
