動脈の構造
動脈は内膜、中膜、外膜の3層構造からなりたちます。内膜と中膜は内弾性板により、中膜は外弾性板により外膜と隔てられています。弾性板は膠原（こうげん）線維や弾性線維から成り立ち動脈の弾力性や強靱さを維持しています。
内膜には血液と接して重要な役割を果たす血管内皮細胞があり、中膜には血管の収縮、弛緩を調節する血管平滑筋細胞があります。外膜には血管自身を栄養する細動脈や細静脈、リンパ管や神経なとがあります。
動脈硬化とは？
ウィリアム･オスラーという高名な医学者は「ヒトは血管とともに老いる」と述べています。身体のすみずみまで栄養を行き届かせている動脈が、動脈硬化の危険因子のため弾力性が失われて硬くなったり、内部にさまざまな物質が沈着して血管の通り道が狭くなったり（狭窄）、詰ったり（閉塞）、あるいは動脈壁が部分的に「こぶ」のように拡張（動脈瘤）したり、動脈全体が拡張したり（拡張症）、内膜に亀裂が入り中膜が裂けたり（解離）、破裂（出血）することにより、組織や臓器全体に血行障害を起こす病気を総称して動脈硬化性疾患と言います。
動脈硬化の種類
動脈硬化には、動脈硬化のおき方やおきる部位により３つのタイプに分類されます。
|
アテローム（粥状）硬化 |
大動脈や脳動脈、冠動脈などの比較的太い動脈に起こります。動脈の内膜にコレステロールなどの脂肪からなるドロドロの粥状物質がたまってアテロームプラーク（粥状硬化斑）ができ、次第に肥厚することで動脈の内腔を狭めます。 |
 |
|
細動脈硬化 |
高血圧による変化で、脳や腎臓の中の細い動脈に起き易く、詰ったり（梗塞）、血管の壁全体が破裂して出血したりします。 |
|
|
メンケルベルグ型（中膜）硬化 |
動脈の中膜にカルシウムがたまって硬くなり、中膜が脆くなり、血管壁が破れることもあります。大動脈や下肢の動脈、頚部の動脈に起こりやすい動脈硬化です。 |
動脈硬化性疾患とは？
- 脳動脈：脳梗塞、脳出血
- 冠動脈：心筋梗塞や狭心症などの虚血性心疾患
- 大動脈：大動脈瘤、大動脈解離
- 腎動脈：腎硬化症やそれによる腎不全
- 末梢動脈：閉塞性動脈硬化症
などが挙げられます。
動脈硬化性疾患の血管、血流検査
動脈の狭窄、閉塞、拡張などを診断するための主な検査としては以下のようなものがあります。
- 超音波検査（心臓、大動脈、末梢動脈）
- 核磁気共鳴（MR）検査（脳血管、大動脈、末梢動脈）
- CT検査（脳血管、大動脈、末梢動脈）
- 血流シンチグラム（脳、心筋、腎、末梢動脈）：アイソトープを注射して血管あるいは臓器の血流の状態を観察する。
- 血管造影検査（脳血管、冠動脈、大動脈、末梢動脈）：カテーテルを使って直接造影剤で動脈を撮影する。
動脈硬化の危険因子とは？
各危険因子については、ホームページに詳細が記載されていますのでご覧ください。最近の研究では内臓脂肪型肥満によりインスリン抵抗性が生じ、一連の代謝異常の結果として高脂血症、糖尿病、高血圧といった危険因子の重積が生じて動脈硬化が加速されるとの研究が注目されています（マルチプル リスクファクター症候群）。
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
*) 内臓脂肪症候群はマルチプル リスクファクター（危険因子重積）症候群ともよばれ、「死の四重奏」、「シンドロームＸ」、「インスリン抵抗性症候群」なども類似症候群です。
血管内皮障害に始まるアテローム硬化
健康な血管内皮細胞は一酸化窒素（NO)やプロスタグランジンなどの善玉因子により血管の拡張作用、抗血栓作用、平滑筋増殖抑制作用、抗炎症作用、抗酸化作用などを発揮しています。
一方動脈硬化の危険因子はそれぞれ以下に代表されるような悪玉因子が動脈硬化の主役を演じているとされています。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
いずれも悪玉因子による血管内皮障害という共通の入り口から動脈硬化が始まり、危険因子毎の個別の経路によるアテローム（粥状）プラークが発生し動脈硬化が静かに進行します。最終的にはプラークが増加・融合してアテローム硬化性プラークによる血流減少や、プラークの破綻による血栓形成により心血管事故が発生し、共通の出口である動脈硬化性疾患が発症すると考えられています（下図）。
細胞レベルから見たアテロームプラーク
アテローム（粥状）プラーク発生の過程を細胞レベルで見ると（下図）、悪玉因子による内皮細胞の傷害が生じ、血液中の白血球の一種である単球が内皮細胞にくっつくようになります。さらにこの単球は内皮細胞の間から内膜に潜り込み、体の掃除役を担うマクロファージ（大喰細胞）と呼ばれる状態に変身します。
一方血液中の悪玉コレステロール（ＬＤＬ-コレステロール）が多い場合や、善玉コレステロール（ＨＤＬ-コレステロール）が少ない場合には、内膜に悪玉コレステロールが過剰に蓄積し酸化されます。
マクロファージは有害な酸化した脂肪物質をどんどん取り込み、マクロファージは膨れ上がって泡沫細胞となり、時間の経過とともに次第に粥状物質（アテロームプラーク）となります。また酸化された脂肪物質がもとでいろいろな増殖因子が内皮から分泌され、中膜の血管平滑筋が遊走･増殖したり、細胞間を埋めるコラーゲンなどが増えて、全体として内膜が厚く、硬くなりアテローム（粥状）硬化性プラークとなります。
不安定プラーク破綻と心血管事故
アテローム（粥状）プラークでも脂質成分に富む部分を脂質コアといいますが、この脂質コアが線維性組織にガッチリと囲まれ安定している動脈硬化巣を安定プラークと言います（右図左下）。血管内腔が狭い場合には運動時に虚血を生じて、心臓では安定狭心症となりますが、プラークが破綻することは少なく、狭心症の不安定化や心筋梗塞にはなりにくいとされています。
一方薄い線維性被膜に被われた脂質コアが主体の場合は不安定プラークと呼ばれ（右図左上）、薄い線維性被膜の破裂や亀裂によりプラークが破綻して血栓を生じ急性冠症候群を起こしやすく注意が必要です（右図左上）。急性冠症候群にはプラークが破綻し心筋の血流が極端に低下した不安定狭心症と、血流の途絶により心筋の一部が壊死におちいる急性心筋梗塞があります（右図右下）。
不安定プラークの場合には局所の炎症反応も強く、それがプラークの脆さに関係しているとされています。またプラークの破綻に関しても強力な血管収縮物質であるアンジオテンシン�兇覆匹砲茲觀谿気竜涎磴幣緇困箏豐匹鱗蚕漫淵好僖好燹砲覆匹皸�き金になるとされています。
動脈硬化の予防と治療
●内科的治療
血管内皮細胞の健康を維持するための善玉因子と悪玉因子のバランスが崩れたときに、内皮細胞障害が生じ動脈硬化の第一歩が始まりますので、悪玉因子を生じるような生活習慣病＝危険因子をひとつでも減らすことこそが動脈硬化の予防、すなわち血管を若く保つには一番大切だということが理解していただけると思います。各危険因子の予防･治療についてはホームページの各項目をごらんください。
|
|
||
|
|
|
|
|
高脂血症治療薬 |
単に血液の脂質改善作用以外に悪玉コレステロール酸化防止、プラークの線維性被膜の安定化、平滑筋細胞増殖抑制、内皮の善玉因子である一酸化窒素（NO)合成促進、抗血栓作用、抗炎症作用などの多彩な抗動脈硬化作用をもっています。 |
|
|
高脂血症治療薬 |
フィブラート系薬剤は肝臓、腎臓、心臓、筋肉などの脂肪消費臓器の核内受容体のPPARαに結合して多機能作用を発揮します。中性脂肪低下作用以外に、コレステロールを血管などの組織からひく抜く（逆転送）能力の高い粒子径の小さい善玉コレステロール（HDL-C）増加作用や、肝臓のリポ蛋白リパーゼ（LPL）活性亢進により悪玉コレステロール（LDL-C）でも特に血管などの組織に沈着しやすい小さく比重の高いLDL-Cを減少させるとされます。その他抗炎症作用、抗酸化作用なども有します。 |
|
|
降圧薬効果以外の血管に対する作用としては、悪玉因子アンジオテンシン�兇砲茲詁眸蘊祿押∧審蟠攤挧α�殖、催炎症作用、マクロファージの接着、遊走、泡沫化の作用、線維化促進などを抑える抗動脈硬化作用があります。また危険因子であるインスリン抵抗性も改善し糖尿病の発生を抑えます。更にACE阻害薬にはブラジキニンを介した善玉因子の一酸化窒素（NO)やプロスタグランジンの合成を促進して、血管を拡張したり平滑筋の増殖を抑える働きもあります。 |
|
|
悪玉因子アンジオテンシン�兇離屮蹈奪�でも完全には抑えきれない悪玉因子アルドステロンを抑えることで血管内皮保護、線維化防止作用を発揮します。 |
|
|
|
抗血栓薬 |
強力な抗血小板作用に加え、抗炎症作用、平滑筋細胞増殖抑制作用、抗酸化作用、善玉因子の一酸化窒素（NO)合成促進などの抗動脈硬化作用があります。 |
|
塩酸ビオグリタゾン |
インスリン抵抗性改善薬 |
脂肪組織などの脂肪蓄積臓器に分布する核内受容体のPPARγに結合するチアゾリジン誘導体の1つで、活性化したPPARγは小型脂肪細胞を増加させることで、大型脂肪細胞からのインスリン抵抗性を引起すアディポサイトカイン（TNF-αなど）の分泌を低下させ、インスリン抵抗性を改善するレプチンやアディポネクチンの分泌を促すことで血管内皮や血管平滑筋に対する抗動脈硬化作用もあるとされます。 |
|
|
インスリン抵抗性改善薬 |
細胞での糖や脂質代謝の流れを調節する「代謝センサー」や「燃料ゲージ」とも呼ばれるAMPK（AMP-activated protein kinase）と言う酵素はふつう運動や低酸素などで活性化されますが、メトホルミンはこのAMPKを活性化し「運動疑似効果」を通じて骨格筋および肝臓での脂肪酸酸化を活発にし、糖代謝や高脂血症を改善し抗動脈硬化作用を発揮します。 |
●手術的治療
動脈硬化により狭窄･閉塞した動脈をカテーテルを使って拡張する経皮的動脈形成術は脳血管、冠動脈、末梢動脈などで行なわれます。外科的治療として脳血管、冠動脈、末梢動脈では狭窄･閉塞した動脈を迂回する血管バイパス術や、大動脈などでは人工血管を使用した血管置換術もおこなわれます。
札幌厚生病院循環器科のホームページ http://www.gik.gr.jp/~skj/