大動脈瘤
大動脈瘤とその原因
心臓から送り出された血液はまず胸部から腹部の大動脈を通り、その後枝別れした動脈を経て全身に流れていきます。樹木たとえると幹にあたるのが大動脈で、その一部がコブ状にふくらむのが大動脈瘤です。
大動脈は心臓から横隔膜までを胸部大動脈、横隔膜から下の部分を腹部大動脈といいます。
この病気の原因の多くは動脈硬化であり、動脈硬化の危険因子である高血圧、高脂血症、喫煙、糖尿病などが関係しています。その他の原因としてはマルファン症候群等の先天性動脈壁の異常、外傷、動脈壁の炎症等があります。
血管壁は内膜、中膜、外膜という３層構造からできていますが、特に中膜は弾性線維に富み、血管が伸びたり縮んだりする弾力性を保っています。動脈硬化や炎症などにより、中膜の弾性線維が破壊され、大動脈壁が弱くなり瘤を作ると考えられています。
１）真性大動脈瘤
血管壁の３層構造が保たれたまま瘤状の膨らみができるタイプです。膨らみ方により以下の２つに分けられます。
a) 紡錘状（ぼうすいじょう）大動脈瘤：真性大動脈瘤でも大動脈の全周に膨らみのできるタイプ。
b) 嚢状（のうじょう）大動脈瘤：大動脈の周囲の一部だけに膨らみができるタイプ。
また大動脈瘤ができる場所により３つにわけられます。
a) 腹部大動脈瘤：腹部大動脈
b) 胸部大動脈瘤：胸部大動脈
c) 胸腹部大動脈：瘤胸部と腹部にまたがる場合
２）解離性大動脈瘤（大動脈解離）
内膜に亀裂ができ内膜と中膜との間に血液が入り込み、２枚の膜の間が剥がされ、血圧によって、剥がされた部分に血液が入り込み、どんどん解離（裂け目）が広がっていくタイプです。
大動脈瘤の症状
解離性の場合をのぞき、大動脈瘤は無症状のことが多いのですが、以下の場合に危険な状態になり易いので油断は禁物です。
１） 大動脈瘤破裂→胸部、腹部、背部の痛み、出血性貧血、ショック等が生じ救急治療が必要な状態です。２）大動脈瘤が解離して枝別れしている脳、心臓、腎臓、手足への動脈の血行障害→すぐに外科手術等により血行を再開させなければならない状態です。
３） 大動脈瘤が大きくなり、徐々に周囲の神経や内臓を圧迫→胸部では、声のかすれ、食べ物が飲み込みづらくなったり、血痰が出るなど瘤が大きくなってきたための状態で、早急に治療方針を決めなくてはならない状態です。
以下各大動脈瘤について解説します。
腹部大動脈瘤
大部分は無症状であり、腹部の触診や健康診断等によって偶然発見される事が多く、大動脈瘤の中でもっとも頻度が高く大動脈瘤全体の約８０%を占めます。発生し易い場所は一般に両側の腎動脈より下方の腹部大動脈です。
自覚症状のある場合は、みぞおち付近の膨らんだ感じや下腹部痛、下部背部痛なとを伴い、特に大動脈瘤破裂の場合には突然の腹部から腰背部に激痛を起こし、大出血になった時は血圧低下等ショック状態になり易く大変危険です。
大動脈瘤の直径が5.5cm以上に大きくなると破裂の危険性が増すため手術を考慮します（日本脈管学会、Lancet 1998 Nov 21;352:1649-55、ADAM研究）。
他に合併する症状としては末梢動脈閉塞症状による症状、下大静脈の圧迫閉塞による下肢の浮腫等が見られる事があります。
胸部大動脈瘤
胸部大動脈瘤の起きる場所によって、上行大動脈瘤、（大動脈）弓部大動脈瘤、下行大動脈瘤に分類されます。
一般的には無症状で、胸部レントゲン写真を健康診断などで撮った場合に偶然に発見される事が多いです。症状がある場合は動脈瘤の大きさと場所によって異なり、主気管支を圧迫すれば喘鳴（ぜいめい）、咳、呼吸困難、反復する肺炎などを生じ、反回神経が圧迫されると嗄声（させい、しわがれ声）、食道が圧迫されると嚥下困難、胸骨や肋骨が圧迫されると胸痛が現れます。
上行大動脈瘤では大動脈閉鎖不全症を合併して狭心痛や心不全になることもあります。特に反復して喀血する場合は破裂の前兆のことがあります。破裂する突然の胸部、背部の激痛とともに大出血をおこし、ショック状態になり大変危険です。
大動脈瘤の直径が6cm以上になると破裂の危険性が増すため手術を考慮します。
解離性大動脈瘤（大動脈解離）
原因としてははっきり解明されてはいませんが、大部分の患者さんが高血圧を合併しているため、高血圧が関係していると考えられています。普通は胸部大動脈に発生し、次第に末梢の大動脈へ広がっていきます。
発病と同時に９０%以上の例で、突然の胸背部の激痛が出現します。解離する部位が広がることによって痛みが移動していく事もあります。やはり場合により、ショックになって死亡する事もあります。女性にくらべ２から３倍男性に多くみられます。
大動脈の解離する場所により、次の２タイプの分類されます。
１）スタンフォードA型
上行大動脈から大動脈弓部に解離があるもので、心筋梗塞、心タンポナーデや脳への血流障害（脳卒中様症状）を起こし易く、多くは手術となります。
２）スタンフォードB型
下行大動脈のみに解離があり、内科的治療（解離腔の更なる広がりや破裂の防止のため血圧のコントロール、安静、鎮痛薬投与など）が主ですが、手術が必要となる場合もあります。
解離性大動脈瘤の直径が5.5cm以上に大きくなると破裂の危険性が増すため手術を考慮します。
大動脈瘤の検査
胸部、腹部のレントゲン写真、CT検査、超音波検査、MRI、血管造影などがあります。
その他、特に破裂した時などは急性心筋梗塞と類似しており、心電図、血液検査が診断のために必要になることもあります。
また手術を考慮する場合、心臓、腎臓など他の主要臓器の検査が必要になります。
予防と対策としては
いずれにしろ高血圧と動脈硬化に深い関係があるため、血圧のコントロール、血中脂質の改善、更に糖尿病も動脈硬化を促進されるので、糖尿病の人は血糖コントロールも必要です。
また大動脈瘤のある方は直径の拡大の有無を定期的にチェックする事が重要です。
なお大動脈瘤のある方が突然の胸部や背部の激痛が起きた場合は、救急車にてできる限り早く、かかりつけの病院や、循環器科、心臓外科を受診する必要があります。
手術は大動脈の部分を人工血管に置き換える方法がとられます。手術が困難な場合、血管の中からカテーテルという管を入れて手術する方法もありますが、まだ一般的ではありません。
札幌厚生病院循環器科のホームページ http://www.gik.gr.jp/~skj/